Triadite féline - Concepts actuels

Actes du Congrès mondial de l'Association mondiale des petits animaux vétérinaires, 2013

Stanley L. Marks, BVSc, PhD, DACVIM (Médecine interne, Oncologie), DACVN

École de médecine vétérinaire, Université de Californie-Davis, Davis, CA, États-Unis

Définition

Le terme «triadite» est un terme laïc qui désigne le syndrome de cholangite concomitante, de pancréatite et de maladie inflammatoire de l'intestin (MII) chez les chats. 
L'association de ces entités peut refléter un mécanisme de maladie sous-jacent commun. 
On pense que les signes prédominants de la triadite sont attribuables à la maladie hépatobiliaire, la pancréatite et les MICI étant des complications secondaires. 
Malgré la prévalence relativement élevée de la triadite chez les chats, la nature temporelle de la relation, ainsi que la ou les causes spécifiques de la cholangite, de la pancréatite et de la MII féline n'ont pas été bien élucidées à ce jour.

Pancréatite

La pancréatite aiguë se caractérise par l'apparition soudaine d'une inflammation affectant le parenchyme pancréatique et les tissus péripancréatiques. 
La pancréatite chronique est une maladie inflammatoire continue caractérisée par un changement morphologique irréversible, pouvant entraîner une altération permanente de la fonction. La pancréatite aiguë et chronique ne peut pas être différenciée cliniquement ou biochimiquement chez les chats, et la différenciation échographique peut également être difficile. 
La cause sous-jacente de la pancréatite féline est généralement inconnue, mais divers facteurs de risque ont été identifiés, notamment des parasites ( Toxoplasma gondii , Amphimerus pseudofelineus ), des causes virales telles que l'herpèsvirus et la PIF, un traumatisme contondant, une ischémie pancréatique et une maladie intercurrente, en particulier hépatobiliaire. et IBD. 
L'obésité ne semble pas être un facteur de risque pour la pancréatite féline.

L'histoire et les signes cliniques chez les chats sont extrêmement variables et non spécifiques. 
Dans une étude rétrospective de 40 chats avec nécropsie confirmée nécrosante aiguë et pancréatite suppurée aiguë, les signes cliniques déclarés étaient léthargiques dans 100% des cas rapportés, anorexie dans 97%, déshydratation dans 92%, hypothermie dans 68%, vomissements dans 35% des cas , douleur abdominale chez 25%, masse abdominale palpable chez 23%, dyspnée chez 20%, ataxie et diarrhée chez 15%. 
En revanche, les vomissements et les douleurs abdominales sont les signes cliniques les plus constants chez les chiens et chez les personnes souffrant de pancréatite. 
Une pancréatite légère et chronique peut être subclinique et peut être associée à une anorexie et à une perte de poids. 
Les changements dans le CBC et le panel de chimie sont souvent légers et non spécifiques. 
Les élévations des enzymes hépatiques (ALP, ALT) sont fréquentes dans les cas graves et peuvent refléter une lipidose hépatique concomitante, une cholangite et / ou une obstruction biliaire extra-hépatique. 
De plus, des augmentations de la bilirubine sérique peuvent refléter une maladie hépatique concomitante (lipidose hépatique ou cholangite) ou une obstruction biliaire post-hépatique secondaire à une pancréatite. 
Beaucoup de chats sont hyperglycémiques secondaires au stress, bien que le diabète sucré et l'acidocétose diabétique ne soient pas rares chez les chats atteints de pancréatite. 
Une hypocalcémie secondaire à la saponification de la graisse et de la chélation est parfois observée, et une diminution de la fraction calcique ionisée a été associée à un pronostic plus défavorable chez les chats.

La radiographie abdominale est un outil de diagnostic relativement peu sensible pour la pancréatite et peut montrer une augmentation de l'opacité des tissus mous et / ou une diminution des détails abdominaux dans le quadrant antérieur droit. 
L'échographie abdominale est plus sensible à la pancréatite et peut détecter un parenchyme pancréatique hypoéchogène à cause d'un œdème et un mésentère hyperéchogène associé à une péritonite focale.
 Des changements supplémentaires incluent l'élargissement du pancréas, une frontière pancréatique irrégulière, la dilatation du canal cystique et un léger épanchement abdominal.
Les mesures de l'activité de l'amylase sérique et de la lipase ont un faible rendement diagnostique chez les chats, et les activités accrues des deux enzymes peuvent survenir en raison de troubles de l'estomac, des intestins, du foie et des reins. 
La mesure de l'immunoréactivité pseudo-trypsinogène (TLI) est un test relativement peu sensible pour le diagnostic de la pancréatite féline. 
Des études récentes ont montré les caractéristiques de performance supérieures du test d'immunoréactivité de la lipase pancréatique féline (fPLI) pour le diagnostic de la pancréatite féline; Cependant, le test est moins sensible pour les chats atteints de pancréatite légère. 
Une combinaison du test fPLI avec une échographie abdominale entraînera une sensibilité accrue par rapport à l'un ou l'autre test seul.
L'étalon-or actuel pour le diagnostic de la pancréatite est la biopsie pancréatique pour l'évaluation histologique. 
La pancréatite peut avoir une distribution inégale ou multifocale chez les chats, ce qui nécessite de multiples biopsies du pancréas pour confirmation histologique.
La prise en charge de la pancréatite féline est en grande partie favorable et comprend le maintien de l'équilibre des liquides et des électrolytes, des colloïdes lorsque cela est justifié et des analgésiques. 
L'administration d'antibiotiques est controversée et est généralement évitée, mais elle est indiquée si le patient est fébrile ou présente des changements toxiques sur l'hémogramme, ou présente des signes de rupture de la barrière muqueuse intestinale (méléna, hématochézie).
Un traitement antiémétique est indiqué si le vomissement est persistant ou sévère. 
Les antiémétiques efficaces tels que l'ondansétron (Zofran) ou le maropitant (Cerenia) fonctionnent bien, bien que des médicaments procinétiques tels que le métoclopramide en perfusion continue (1-2 mg / kg / 24 h) peuvent également être utiles. 
Il est important de souligner que le métoclopramide est un antiémétique relativement inefficace et à action centrale chez les chats, et son bénéfice provient de son activité procinétique et de ses effets inhibiteurs sur le récepteur 5-HT3. 
La détresse respiratoire, les problèmes neurologiques, les anomalies cardiaques, les troubles hémorragiques et l'insuffisance rénale aiguë sont tous de mauvais signes pronostiques, mais des efforts doivent être faits pour gérer ces complications par des mesures de soutien appropriées. 
La protection de la muqueuse gastrique par un antagoniste des récepteurs H2 (famotidine ou ranitidine) est recommandée chez les patients atteints de pancréatite aiguë où la viabilité de la muqueuse gastrique est compromise. 
Une pancréatite sévère est également associée à une consommation marquée d'inhibiteurs de la protéase plasmatique, car les protéases pancréatiques activées sont éliminées de la circulation. 
La saturation des α 2 -macroglobulines disponibles est rapidement suivie d'un DIC aigu, d'un choc et d'un décès. 
Bien que controversée, la transfusion de plasma frais congelé (20 ml / kg IV) ou de sang total en remplacement d'une α 2 -macroglobuline peut sauver des vies dans ces circonstances. 
Le support colloïdal pour améliorer la perfusion pancréatique peut être fourni avec de l'amidon hydroxyle ou du dextrane de haut poids moléculaire (10-20 ml / kg / jour IV). 
Les corticostéroïdes (prednisolone), en particulier à des doses anti-inflammatoires, ont été ressentis anecdotiquement comme efficaces chez les chats atteints de pancréatite, et peuvent améliorer les résultats. 
L'utilisation de la dopamine par perfusion à débit constant à 5 μg / kg / min s'est avérée bénéfique pour prévenir l'exacerbation de la pancréatite hémorragique sévère dans un modèle félin de pancréatite. 
Cet effet est probablement dû à l'amélioration de la perméabilité microvasculaire qui pourrait favoriser l'œdème pancréatique. 
Malheureusement, cet effet n'a été démontré que lorsque la dopamine a été administrée dans les 12 heures suivant le début de la pancréatite chez ces chats. 
Des essais cliniques évaluant la dopamine chez les chats atteints de pancréatite spontanée sont justifiés avant que ce médicament puisse être endossé uniformément. 
Les suppléments d'enzymes pancréatiques peuvent diminuer la douleur abdominale, probablement par la rétro-inhibition de la sécrétion d'enzymes pancréatiques endogènes. 
De même, la somatostatine et ses analogues inhibent les sécrétions pancréatiques, bien que les études cliniques n'aient montré aucun effet bénéfique sur la pancréatite spontanée chez l'homme.

Les chats qui ne vomissent pas de manière intraitable devraient se voir offrir un régime à teneur réduite en gras ou d'entretien par voie orale s'ils sont tolérés.
Chez les chats anorexiques, l'alimentation entérale par sonde naso-œsophagienne, oesophagienne, gastrostomie ou par jéjunostomie percutanée est un moyen d'alimentation raisonnable et efficace. 
Le pronostic pour les chats atteints de pancréatite est extrêmement variable et est lié à la sévérité de la maladie, aux troubles concomitants (MII et cholangite) et à la tolérance à l'alimentation orale.

Cholangite féline

L'inflammation centrée sur l'arbre biliaire est une forme courante de maladie hépatique et semble être la deuxième forme la plus courante de maladie du foie après la lipidose hépatique. 
Un nouveau système de classification simplifié proposé par le groupe de recherche WSAVA sur la normalisation des maladies et pathologies hépatiques reconnaît trois formes distinctes de cholangite chez les chats. 
Le nouveau schéma de classification proposé préfère aussi le terme cholangite à cholangiohépatite, car la rupture inflammatoire de la plaque limitante pour impliquer le parenchyme hépatique n'est pas toujours une caractéristique, et lorsqu'elle est présente, elle est une extension d'une cholangite primaire.

Cholangite neutrophile (bactérienne)

La cholangite neutrophile (bactérienne) se caractérise par l'infiltration d'un grand nombre de neutrophiles dans les régions portales du foie et dans les voies biliaires, et elle est généralement liée à une infection bactérienne ascendante, mais aussi rarement signalée dans les infections protozoaires. Les organismes comprennent E. coli , Bacteroides , Actinomyces , Clostridia et Streptococcus alpha-hémolytique. 
L'inspiration de la bile, qui peut causer une obstruction partielle ou complète du cholédoque, de la vésicule biliaire ou des canaux biliaires intrahépatiques, accompagne souvent la cholangite et peut nécessiter un traitement avant que la cholangite puisse être maîtrisée ou résolue. 
Cholangite neutrophile peut être divisé en 2 catégories, à savoir aiguë et chronique. 
Leur distinction histologique est basée sur la présence de cellules plasmatiques augmentées, de lymphocytes ± macrophages avec la phase chronique.

Cholangite lymphocytaire

La cholangite lymphocytaire est considérée comme représentant un stade ultérieur de la cholangite neutrophile, ou peut représenter une entité pathologique distincte. 
Elle est caractérisée par une infiltration modérée à marquée des zones portales par de petits lymphocytes ± hyperplasie biliaire, fibrose portale ou périductale, ou fibrose pontante. 
Les maladies fréquemment associées à la cholangite lymphocytaire comprennent les maladies inflammatoires de l'intestin et la pancréatite. 
La maladie intestinale inflammatoire peut provoquer une invasion bactérienne rétrograde du cholédoque avec une pancréatite et une cholangite résultantes. 
Malgré la forte incidence d'infiltrats inflammatoires dans l'intestin grêle, la diarrhée n'est pas fréquente chez les chats atteints de cholangite.

Cholangite chronique

La cholangite chronique associée à l'infection par les douves du foie ( Amphimerus pseudofelineus , Platynosomum concinnum , etc.) représente la troisième forme distincte de cholangite. 
La cholangite chronique secondaire à une infestation par douves est caractérisée par une ectasie sévère des voies biliaires, une hyperplasie bénigne à sévère de l'épithélium biliaire, une fibrose périductale concentrique sévère et la présence occasionnelle de douves adultes et / ou d'ovules operculés dans la lumière biliaire.

Les signes cliniques associés aux maladies hépatiques inflammatoires sont variables et non spécifiques et sont fréquemment similaires à ceux associés à la lipidose hépatique. 
L'anorexie partielle ou complète est le signe clinique le plus commun et parfois le seul. 
D'autres signes cliniques moins fréquents sont la perte de poids, la léthargie, les vomissements, la diarrhée et la fièvre. 
Les chats atteints d'une cholangite aiguë ont tendance à être plus jeunes (âge moyen: 3,3 ans) que les chats souffrant d'une cholangite chronique (âge moyen 9,0 ans) ou de la lipidose hépatique (âge moyen: 6,2 ans). 
Les chats mâles sont plus fréquemment atteints de cholangite neutrophilique aiguë. 
Les chats atteints de cholangite aiguë sont plus gravement et sévèrement atteints que les chats atteints de la plupart des autres types de maladies du foie. 
Les changements de laboratoire typiquement observés avec une cholangite comprennent des augmentations modérées à marquées de la bilirubine sérique, de la phosphatase alcaline sérique (SAP) et de l'alanine aminotransférase (ALT). 
La plupart des chats atteints de cholangite aiguë ou chronique n'ont pas d'altérations détectables de l'échogénicité du parenchyme hépatique. 
Inversement, la plupart des chats atteints de lipidose hépatique présentent un parenchyme hépatique hyperéchogène diffus. 
Des anomalies des voies biliaires peuvent être observées lors d'une cholangite. 
Ces anomalies comprennent la vésicule biliaire et / ou la distension du canal cholédoque, la lithiase biliaire, la cholécystite et la formation de boues biliaires. 
La voie biliaire principale peut habituellement être vue comme une structure tubulaire anéchoïque, tortueuse, de 2 à 4 mm de diamètre avec une paroi échogène. 
La distension de la vésicule biliaire et de la voie biliaire principale (c.-à-d., Diamètre supérieur à 5 mm) se produit à la suite d'une cholécystite ou d'une obstruction biliaire. 
La paroi de la vésicule biliaire peut s'épaissir à la suite d'une inflammation ou d'un œdème. 
Le diagnostic définitif nécessite une évaluation histologique des échantillons de biopsie hépatique après un test de coagulation. 
Des cultures bactériennes de parenchyme biliaire et / ou hépatique doivent être effectuées lorsque cela est possible.

Le traitement spécifique est dicté par les résultats de la biopsie du foie. 
La cholangite neutrophile est traitée par un traitement antimicrobien. 
Les antimicrobiens choisis pour le traitement de la cholangite devraient être excrétés dans la bile sous forme active et devraient être actifs contre les coliformes intestinaux aérobies et anaérobies. La tétracycline, l'ampicilline, l'amoxicilline, l'érythromycine, le chloramphénicol et le métronidazole sont excrétés dans la bile sous forme active;
Cependant, plusieurs d'entre eux ont des effets secondaires indésirables importants. 
L'érythromycine n'est pas efficace contre les bactéries à Gram négatif, la tétracycline est hépatotoxique et le chloramphénicol peut causer l'anorexie. 
En conséquence, l'ampicilline ou l'amoxicilline combinée à l'acide clavulanique est fréquemment utilisée. 
Ces médicaments peuvent être associés à l'enrofloxacine pour prolonger le spectre. 
Un traitement avec des antibiotiques pendant 2 mois ou plus est recommandé. 
Les chats atteints de cholangite lymphocytaire sont généralement pris en charge par un traitement immunomodulateur, y compris une combinaison de prednisolone et de chlorambucil. 
Le médicament cholérétique, l'acide ursodésoxycholique (Actigall), est recommandé pour les chats atteints de tous les types de maladies inflammatoires du foie. 
Il possède des propriétés anti-inflammatoires, immunomodulatrices et antifibrotiques, ainsi qu'une fluidité croissante des sécrétions biliaires. 
L'acide ursodésoxycholique a été administré sans danger aux chats à une dose de 10-15 mg / kg / 24 heures PO. 
Denamarin peut être utilisé comme antioxydant pour réduire les dommages hépatocellulaires. 
Un traitement avec de la vitamine K 1 injectable (5 mg / cat q 1-2 jours SQ) peut être administré si une diathèse hémorragique se développe. 
Le soutien nutritionnel est d'une importance primordiale chez les chats atteints de cholangite et de nombreux chats subissent un placement de tube d'oesophagostomie pour faciliter le soutien nutritionnel entérale. 
Une intervention chirurgicale est recommandée si des cholelithes discrets ou une obstruction biliaire complète est identifiée. 
Lorsque l'obstruction complète du canal biliaire extrahépatique est identifiée, une décompression chirurgicale et une dérivation biliaire-intestinale (cholécystoduodénostomie ou cholécystojéjunostomie) sont effectuées. 
Le pronostic des chats atteints de cholangite neutrophile est moins favorable que celui de la forme lymphocytaire. 
Les chats avec la forme lymphocytaire peuvent survivre pendant des mois ou des années.

Maladie intestinale féline féline

Les maladies inflammatoires de l'intestin (MII) sont les causes les plus fréquentes de vomissements et de diarrhées chroniques chez les chiens et les chats et se réfèrent à un groupe d'entéropathies mal comprises caractérisées par l'infiltration de la muqueuse gastro-intestinale par des cellules inflammatoires. 
L'infiltrat cellulaire est composé de populations variables de lymphocytes, de plasmocytes, d'éosinophiles, de macrophages, de neutrophiles ou de combinaisons de ces cellules. 
Des modifications de l'architecture de la muqueuse, caractérisées par une atrophie villositaire, une fusion, une fibrose et une dilatation de la lactation, accompagnent fréquemment les infiltrats cellulaires. 
Bien que l'étiologie de la MII féline soit mal comprise, il existe des preuves provocantes d'observations cliniques et de modèles animaux pour incriminer les bactéries luminales normales ou les produits bactériens dans l'initiation et la perpétuation de la MII. 
Les preuves du rôle de la microflore entérique dans la pathogenèse des MICI chez les humains sont étayées par les réponses cliniques au traitement de détournement des eaux fécales chez les patients atteints de la maladie de Crohn et aux traitements antimicrobiens chez les patients atteints de MC et de colite ulcéreuse. 
De plus, il y a une augmentation des réponses humorales circulatoires et intraluminales et des lymphocytes T à la microflore entérique chez les patients atteints de MICI.
De plus, des mutations génétiques dans NOD2 / CARD15 et TLR-4 (Toll-like-receptor-4) chez les patients atteints de MICI les rendent moins capables de détecter les composants bactériens, entraînant des réponses défectueuses à la microflore entérique. 
Les facteurs alimentaires semblent également jouer un rôle dans l'étiopathogénie des MICI chez les chiens et les chats, en raison de la réponse clinique à l'élimination ou des régimes «hypoallergéniques» chez bon nombre de ces animaux.

Le diagnostic d'IBD est basé sur l'exclusion des causes connues de diarrhée, de vomissements et de perte de poids, suivie d'une confirmation histologique de l'infiltration de la muqueuse gastro-intestinale par des cellules inflammatoires et des modifications de l'architecture des muqueuses. 
Le traitement standard pour un chat suspecté de MII doit inclure un historique détaillé et précis, y compris un historique alimentaire, et un examen physique complet, suivi d'une base de données minimale consistant en une flottation fécale par flottation et une préparation humide directe, CBC, panel de chimie et analyse d'urine. 
L'échographie abdominale est un outil diagnostique précieux pour évaluer les altérations de l'épaisseur de la paroi gastrique et intestinale, les altérations de la stratification (en particulier les muqueuses et la musculeuse), l'évaluation de la taille des ganglions lymphatiques mésentériques et l'échographie, le foie, le pancréas et les reins. 
La mesure du sérum B12 (cobalamine) et du folate est couramment effectuée par les vétérinaires pour évaluer la capacité d'absorption de l'iléon et du jéjunum, respectivement. 
Les tests de diagnostic supplémentaires qui devraient être effectués sur une base de cas incluent la mesure de la concentration sérique de thyroxine; 
Sérologie FeLV et FIV; culture fécale ou PCR pour Tritrichomonas foetus ; DFA ou ELISA fécaux pour Giardia et / ou Cryptosporidium spp., et un panel entérique fécal pour les bactéries entéropathogènes. Indépendamment de la méthode utilisée pour obtenir des biopsies intestinales (endoscopie, laparotomie, laparoscopie), la variation inter-observateurs entre les évaluations histopathologiques des tissus intestinaux chez les chiens et les chats est inacceptable. 
Les biopsies obtenues par endoscopie doivent être obtenues perpendiculairement à la muqueuse intestinale, et les biopsies doivent être soigneusement placées dans une cassette de biopsie pour faciliter la section appropriée par les pathologistes. 
Avec le soutien de la WSAVA, le Groupe de normalisation gastro-intestinale a proposé un système d'évaluation histologique standardisé qui sera appliqué aux chiens et aux chats atteints de MII.

La prise en charge de la MII féline comprend l'utilisation de régimes alimentaires d'élimination ou hypoallergéniques, l'administration d'antimicrobiens et / ou de médicaments immunomodulateurs et la supplémentation en cyanocobalamine. 
Les échecs thérapeutiques sont généralement dus à un diagnostic incorrect, à un traitement médical ou diététique sous-optimal, à une mauvaise observance du client et / ou à la présence d'une maladie concomitante telle qu'une pancréatite ou une maladie hépatobiliaire.

Triaditis félin - Fait ou fiction?

Il y a une pénurie d'études prospectives publiées soutenant l'association simultanée entre la cholangite féline, la pancréatite et les MII. 
Le passage ascendant des bactéries ou des produits bactériens de l'intestin est un facteur plausible dans le développement de la pancréatite, et il est hautement probable que l'éjection rétrograde de la bile dans les voies biliaires pancréatiques et communes pendant le vomissement augmente le risque d'inflammation pancréatique et de cholangite. Fait intéressant, une étude récente de Warren et al . comparant les caractéristiques histopathologiques, l'immunophénotypage, la clonalité et l'hybridation fluorescente in situ (FISH) chez 51 chats atteints de cholangite lymphocytaire, il n'a pas été possible de documenter des preuves solides impliquant une colonisation bactérienne in situ comme une étiopathogénie de la cholangite lymphocytaire. 
Une étude similaire, évaluant de manière critique le rôle de la colonisation bactérienne chez les chats atteints de cholangite neutrophilique, est justifiée. 
Weiss et al . ont rapporté une association entre une maladie inflammatoire du foie et une MICI, une pancréatite et une néphrite interstitielle chez 78 chats à l'autopsie. 
Bien que la relation temporelle entre les entités de la maladie n'ait pas pu être établie, tous les chats atteints d'angiocholite doivent être évalués pour une MII concomitante et une pancréatite. 
Il est plausible que l'altération de la muqueuse secondaire à l'IBD puisse précipiter les médiateurs inflammatoires, les endotoxines et les composants microbiens dans la circulation portale avec le dépôt des complexes immuns dans le foie, l'activation du système du complément et la nécrose hépatocellulaire. 
La mesure des concentrations sériques de cobalamine est justifiée chez tous les chats anorexiques, en particulier ceux atteints d'une MII, d'une pancréatite ou d'une maladie hépatobiliaire, étant donné la forte incidence de concentrations de cobalamine inférieures à la normale chez ces chats. 
La cobalamine doit être complétée par voie parentérale (SQ) à une dose de 250 μg par chat (0,25 mL) administrée une fois par semaine pendant 6 semaines consécutives. 
Les concentrations de cobalamine doivent être périodiquement réévaluées par la suite et poursuivies selon les besoins.